Què és una prima d’assegurança mèdica?
Una prima d’assegurança mèdica és un pagament anticipat realitzat en nom d’una persona o d’una família per tal de mantenir activa la seva assegurança mèdica. Les primes normalment es paguen mensualment quan es compren al mercat individual, tot i que les persones que reben una assegurança a través del seu ocupador solen pagar la seva part de la prima mitjançant deduccions de nòmines. A més de la prima, els consumidors poden haver de pagar despeses sense dedució, deduïbles, copagaments i monedeseguració quan sol·liciten atenció mèdica.
Punts clau
• Quan tots els altres factors siguin iguals, els plans amb una prima més elevada generalment tindran despeses més baixes de butxaca que altres plans del mateix assegurador.
• Els plans altament deduïbles amb una prima mensual inferior poden acabar sent menys costosos en general si vostè o els vostres dependents coberts requereixen assistència mèdica relativament escassa.
• Si no esteu apte per a una assegurança mèdica a través del treball, podeu rebre la cobertura subvencionada pel govern mitjançant Medicaid o els plans venuts en un intercanvi sanitari.
• Els majors de 65 anys paguen primes molt inferiors a través de Medicare del que farien sobre les polítiques venudes al mercat individual.
S'explica la prima d'assegurança mèdica
Les primes d’assegurança mèdica són el cost que pagueu, normalment mensualment, per mantenir la vostra pòlissa en vigor. Si omiteu el pagament premium, l’asseguradora acabarà deixant la cobertura assistencial.
Les primes no són l’única despesa en què incorreu per rebre atenció mèdica. Fins i tot després d’haver pagat la quota mensual, potser haureu de pagar despeses sense butxaca en funció de la quantitat i el tipus d’atenció que rebeu. Això inclou:
- Deductibles: l’import de la factura mèdica que heu de pagar abans que la vostra assegurança comenci a pagar reclamacions. Còpies: un import fix que heu de pagar per despeses com visites al metge i medicaments amb recepta en el moment del servei. El proveïdor d’assegurança paga la totalitat, o part de l’import restant. Coassegurança: percentatge de la factura mèdica que has de pagar, fins i tot després d’haver arribat a la seva franquícia. L’asseguradora paga la part restant de la factura.
L'import d'aquests límits de despesa fora de butxaca sol variar d'un pla d'assegurança a un altre. Fins i tot la mateixa asseguradora pot tenir diferents nivells de pla. Normalment, com més gran sigui el cost de la prima, menys despeses de butxaca poden comportar.
Els plans també tenen un màxim anual fora de butxaca. Un cop coneguda aquesta quantitat, ja no haureu de pagar assegurança ni còpies per les despeses mèdiques cobertes que suporteu.
Exemple de prima d’assegurança mèdica
Suposem que esteu comprant una assegurança mèdica al mercat individual, perquè el vostre empresari no ofereix cobertura com a part del seu paquet de beneficis. L’asseguradora XYZ té dos plans.
El primer pla té una prima mensual de 800 dòlars, amb una deduïble anual de 1.000 dòlars, i una assegurança fixada en un 20%. El segon pla que ofereix XYZ té una prima mensual de només 400 dòlars, però una deduïble més alta de 5.000 dòlars i una assegurança del 30%.
La primera opció li costarà el doble de primes. En conseqüència, si incorreu relativament poques despeses mèdiques durant l'any, els vostres costos mèdics seran més costosos que si compreu el segon pla.
Tanmateix, és possible que desitgeu tenir aquest primer pla si acabeu amb una visita hospitalària durant la nit o si necessiteu diversos viatges a la consulta del metge durant tot l'any. Un cop hàgiu pagat els primers 1.000 dòlars en despeses mèdiques cobertes, el vostre pla pagarà el 80% dels costos restants fins que arribeu al màxim de la butxaca. Tingueu en compte, però, que encara sereu els responsables de pagar el 20% de cesseració.
Un cop hàgiu complert el màxim anual de borsa de butxaca del pla, ja no haureu de pagar assegurances ni còpies per les despeses mèdiques cobertes que suporteu.
Un dels avantatges dels plans de salut altament deduïbles, que inclouen primes més baixes, és que permeten pagar despeses sense butxaca mitjançant un compte d’estalvi sanitari (HSA). Les contribucions a una HSA són lliures d’impostos i també són les retirades, sempre que s’utilitzin per a una despesa mèdica qualificada. Per al 2019, els plans individuals amb un import deduïble superior a 1.350 dòlars i els plans familiars amb una franquícia d’almenys 2.700 dòlars es qualifiquen com a plans sanitaris d’alta deduïció.
Primes subvencionades
Molts empresaris ofereixen una assegurança mèdica com a part del seu paquet de beneficis, normalment pagant part de la prima per als seus treballadors. Una de les raons per les quals fan això és complir amb la Llei de cura assequible (ACA), que requereix que els empresaris amb 50 o més treballadors a temps complet proporcionin una cobertura que compleixi els requisits mínims de valor i assequibilitat. Les empreses que no compleixen s’afronten sancions monetàries importants.
Segons una enquesta realitzada per la Societat per a la Gestió de Recursos Humans, el 20% dels ocupadors van indicar que els seus beneficis relacionats amb la salut continuen augmentant, amb uns costos que van arribar fins als 15.000 dòlars per empleat el 2020. Els costos per a la salut poden ser substancialment més elevats per a les persones que no rebin una subvenció per a la prima d'empresaris, ja que no treballen o no tenen assegurança durant la seva feina.
Els individus de renda baixa i mitjana sense cobertura empresarial tenen un parell d’opcions per reduir les seves primes. Un d’ells és comprovar si són elegibles per a Medicaid, un programa federal administrat per l’estat que normalment ofereix primes inferiors a les venudes al mercat individual. Més de dos terços dels beneficiaris reben atenció mitjançant plans d’atenció gestionada que tenen un contracte amb el seu estat, segons la fundació de la família Kaiser. Altres reben assistència mèdica de pagament per servei.
Fins i tot si obteniu massa diners per optar a Medicaid, també podreu optar a un crèdit fiscal primari o una subvenció governamental, si compreu plans en una borsa d’assegurança mèdica i compliu els requisits d’ingressos. Per poder obtenir socors, és probable que necessiteu un ingrés inferior al 400% de la línia de pobresa federal.
Per a adults de 65 anys o més, Medicare utilitza ingressos per impostos sobre la nòmina per oferir una opció més assequible del que els membres d'aquesta franja d'edat solen trobar al mercat privat. La majoria dels destinataris no paguen cap prima per la part A de Medicare, que cobreix els costos de l’hospital. El 2020, la prima mensual estàndard de la part B, la secció que reemborsa els serveis i subministraments mèdics, és de 144, 60 dòlars mensuals, mentre que la deduïble anual és de 198 dòlars. Tanmateix, aquest cost pot ser superior o inferior, segons els vostres ingressos i si rebeu prestacions de la Seguretat Social.
