Taula de continguts
- Què és una HMO?
- Com funciona un HMO
- PPO vs. HMO
- Punt de servei vs. HMO
Què és una organització de manteniment de la salut?
Una persona que necessiti assegurar una assegurança mèdica pot trobar diversos proveïdors d’assegurança mèdica amb característiques úniques. Un tipus de proveïdor d’assegurances més popular al mercat de l’assegurança mèdica és una organització de manteniment sanitari (HMO), una estructura d’assegurances que proporciona cobertura a través d’una xarxa de metges.
Les organitzacions de manteniment sanitari (HMOs) proporcionen una cobertura d’assegurança mèdica per una quota mensual o anual. Una HMO limita la cobertura dels membres a l’atenció mèdica proporcionada a través d’una xarxa de metges i altres proveïdors de salut que tenen contracte a l’HMO. Ambdós contractes permeten que les primes siguin inferiors a les de l’assegurança mèdica tradicional, ja que els proveïdors sanitaris tenen l’avantatge de tenir els pacients dirigits a ells, però també afegeixen restriccions addicionals als membres de l’HMO.
A l’hora de decidir si escolliu un pla d’assegurança d’HMO, heu de tenir en compte el cost de les primes, els costos sense butxaca, els requisits que pugueu tenir per a l’atenció mèdica especialitzada i si és important que tingueu el vostre proveïdor d’atenció primària..
Punts clau
- Una organització de manteniment sanitari (HMO) és una xarxa o organització que proporciona una cobertura d’assegurança mèdica per una quota mensual o anual. Una HMO està formada per un grup de proveïdors d’assegurances mèdiques que limiten la cobertura a l’atenció mèdica proporcionada per metges i altres proveïdors que són sota contracte amb l’HMO.Aquests contractes permeten que les primes siguin més baixes, ja que els proveïdors sanitaris tenen l’avantatge d’adreçar pacients, però també afegeixen restriccions addicionals als membres de l’HMO. Els plans d’HMO requereixen que els participants primer rebin serveis d’atenció mèdica d’un el proveïdor assignat conegut com a metge d’atenció primària (PCP). Les organitzacions de proveïdors preferents (PPOs) i els plans de punt de servei (POS) són dos tipus de plans de salut que són alternatives a les HMO.
Com funciona un HMO
Una HMO és una entitat pública o privada organitzada que proporciona serveis bàsics i complementaris de salut als seus subscriptors. L’organització assegura la seva xarxa de proveïdors de salut mitjançant contractes amb metges d’atenció primària, instal·lacions clíniques i especialistes. A les entitats mèdiques que subscriuen contractes amb l’HMO se’ls paga una quota acordada per oferir diversos serveis als subscriptors de l’HMO. El pagament acordat permet a una HMO d’oferir primes inferiors a d’altres tipus de plans d’assegurança mèdica alhora que conserva una alta qualitat assistencial de la seva xarxa.
Normes per als subscriptors d'HMO
Els subscriptors de l’HMO paguen una prima mensual o anual per accedir als serveis mèdics a la xarxa de proveïdors de l’organització, però es limiten a rebre la seva atenció i serveis dels metges de la xarxa d’HMO. Tot i això, alguns serveis fora de la xarxa, inclosos l’atenció d’emergència i la diàlisi, poden ser coberts per l’HMO.
A més, els que estiguin assegurats amb un HMO poden haver de viure o treballar a l’àrea de xarxa del pla per poder optar a cobertura. En els casos en què un subscriptor rebi atenció urgent mentre estigui fora de la regió de xarxa de l'HMO, l'HMO pot cobrir les despeses. Però els subscriptors de l'OHM que reben atenció no emergent i fora de la xarxa han de pagar-ho sense diners.
A més de les primes baixes, hi ha una deducció generalment baixa o nul·la amb un HMO. En canvi, l'organització cobra un import, conegut com a copagament (copagament) per cada visita clínica, prova o recepta clínica. Els copagaments en les HMO són generalment baixos (normalment, 5, 10 dòlars o 20 dòlars per servei) minimitzant les despeses sense butxaca i fent que els plans d’HMO siguin assequibles per a famílies i empresaris.
El paper del metge d’atenció primària
L’assegurat ha de triar un metge d’atenció primària (PCP) de la xarxa de proveïdors sanitaris locals segons un pla d’HMO. El metge d’atenció primària sol ser el primer punt de contacte d’un individu per a tots els problemes relacionats amb la salut. Això vol dir que l'assegurat no pot veure un especialista sense haver de rebre abans una remissió del seu PCP.
Tot i això, certs serveis especialitzats, com ara les mamografies de cribratge, no requereixen derivacions. Els especialistes als quals els PCP es refereixen generalment als membres assegurats es troben dins de la cobertura de l'OHMO, de manera que els seus serveis estan coberts pel pla de l'OHMO després de la copagació. Si un metge d’atenció primària surt de la xarxa, se’ls avisa als subscriptors i se’ls ha de triar un altre PCP dins del pla d’HMO.
Organització de proveïdors preferits (PPO) davant HMO
Una organització de proveïdors preferent (PPO) és un pla d’atenció mèdica en què professionals i instal·lacions sanitàries proporcionen serveis a clients abonats a tarifes reduïdes. Els proveïdors de serveis mèdics i sanitaris PPO s'anomenen proveïdors preferents.
Els participants a PPO són lliures d’utilitzar els serveis de qualsevol proveïdor de la seva xarxa. L’atenció fora de xarxa està disponible, però costa més per l’assegurat. En contrast amb un PPO, els plans d’HMO requereixen que els participants rebin serveis sanitaris d’un proveïdor assignat. Els plans PPO solen tenir deduïbles; Els HMO no solen ser així.
Tots dos programes permeten serveis especialitzats. Tanmateix, el metge designat en atenció primària ha de proporcionar una derivació a un especialista segons un pla d’HMO. Els plans PPO són els més antics i, a causa de la seva flexibilitat i els costos relativament baixos de la butxaca, han estat els plans de salut gestionats més populars. Això ha anat canviant, però, ja que els plans han reduït la mida de les seves xarxes de proveïdors i han fet altres mesures per controlar els costos.
Punt de servei (TPV) davant HMO
Un pla de servei (POS) és com un HMO, ja que requereix que el prenedor de l'assegurança triï un metge d'atenció primària a la xarxa i obtingui derivacions d'aquest metge si volen que el pla cobreixi els serveis d'un especialista. Un pla puntual de servei també és com una PPO, ja que encara proporciona cobertura per serveis fora de xarxa, però el prenedor ha de pagar més per aquests serveis que si utilitzessin proveïdors a la xarxa.
Tanmateix, un pla de posicionament pagarà més diners a un servei fora de xarxa si el prenedor de l'assegurança obté una derivació del seu metge d'atenció primària que si no asseguren una derivació. Les primes per a un pla POS es troben entre les primes més baixes que ofereix un HMO i les primes més altes d'un PPO.
Els plans POS requereixen que el titular de la pòlissa pagui copagacions, però els copagaments a la xarxa solen tenir entre 10 i 25 dòlars per cita. Els plans POS tampoc tenen deduïbles dels serveis a la xarxa, cosa que suposa un avantatge significatiu per a les PPO.
A més, els plans POS ofereixen cobertura a nivell nacional, que beneficia als pacients que viatgen freqüentment. Un desavantatge és que els deduïbles fora de la xarxa solen ser elevats en els plans de venda de serveis, de manera que els pacients que utilitzin serveis fora de xarxa pagaran de la butxaca el cost total de la cura fins que arribin a deduïbles. Tanmateix, un pacient que mai utilitza els serveis fora de xarxa d'un pla de TP seria probablement millor amb un HMO a causa de les seves primes inferiors.
