Què és l’assegurança mèdica complementària de Medicare (SMI)?
El terme Medicare Supplementary Insurance (SMI) s’utilitza per descriure un tipus de pòlissa d’assegurança mèdica venuda per companyies d’assegurances privades per complementar les polítiques de Medicare. També coneguda com a Medigap, aquest tipus d’assegurances cobreix el cost dels serveis d’atenció sanitària que es troben fora de l’abast dels plans d’assegurança de les parts A i B de Medicare. S’estenen a les llacunes no cobertes per Medicare Original, incloses les copagacions, les assegurances i els deduïbles.
Punts clau
- L’assegurança mèdica complementària de Medicare és un tipus de pòlissa d’assegurança mèdica venuda per companyies d’assegurances privades per complementar les pòlisses de Medicare. Cobreix buits habituals en els plans d’assegurança estàndard de Medicare. Les persones assegurades paguen les primes mensuals de les pòlisses de SMI o Medigap directament al proveïdor d’assegurances. La cobertura SMI és diferent de la part C de Medicare, que també es coneix com a pla de Medicare Advantage.
Com funciona l’assegurança mèdica complementària de Medicare (SMI)
L’assegurança mèdica complementària de Medicare (SMI) cobreix desfasaments habituals en els plans d’assegurança estàndard de Medicare. Les persones que sol·liciten cobertura de Medigap han de participar a la cobertura de la Part A i a la Part B de Medicare. Els plans de SMI complementen, però no substitueixen, la cobertura primària de Medicare.
El període d’inscripció oberta de Medigap (OEP) és de sis mesos des del primer dia del 65è mes d’aniversari de l’individu. Aquests plans també podran tenir matrícula oberta durant sis mesos després de signar-se a la cobertura de la part B.
Els assegurats paguen les primes mensuals d'aquestes pimes privades SMI o Medigap directament al proveïdor d'assegurances. Aquestes primes existeixen per sobre de les primes pagades per les parts A. B de Medicare i D. Això vol dir que algú amb Medigap pagarà dues primes: la de la part B, així com la del pla que ofereix l’empresa privada. Tot i que les companyies d’assegurances privades ofereixen plans SMI, el govern federal exigeix a les empreses que estandarditzin la cobertura de la pòlissa. Aquesta normalització significa que el Pla Medigap C del proveïdor Z proporciona la mateixa cobertura que el Pla C del proveïdor Y.
Tots els plans SMI han de cobrir les condicions preexistents després d’un període d’espera de sis mesos. Tanmateix, els que tinguin cobertura mèdica continuada durant sis mesos abans de matricular-se poden evitar-ho i obtenir cobertura immediata.
Consideracions especials
La majoria de les polítiques de Medigap reben informació de reclamació de la part B de Medicare directament del programa Medicare. L’asseguradora privada remet la diferència directament al proveïdor d’atenció sanitària. Alguns plans envien pagaments a hospitals basats en la informació sobre la reclamació de la part de Medicare, però aquesta és menys freqüent. Medicare exigeix que les pòlisses paguen els metges que participen directament de Medicare si un pacient sol·licita que la companyia d’assegurances ho faci.
Els centres per a serveis de Medicare i Medicaid (CMS) avisen als possibles compradors de les polítiques de Medigap que estiguin a l’abast de pràctiques fraudulentes. Les estafes habituals inclouen tàctiques de venda a alta pressió, vendes de polítiques duplicades o polítiques de venda quan les companyies d’assegurança coneixen que les persones tenen cobertura d’un programa governamental incompatible com Medicaid o Medicare Advantage.
Alguns estats també regulen els tipus de polítiques de Medigap que es venen a les seves fronteres. Tot i que les polítiques de Medigap estan relacionades amb Medicare, només provenen d’asseguradores privades. Els compradors de plans addicionals han de tenir en compte que és il·legal que les asseguradores privades tinguin una presentació errònia de les polítiques de Medigap com a programes federals.
Assegurança mèdica complementària de Medicare (SMI) contra la part C
La cobertura SMI o Medigap Plan C és diferent de la part C de Medicare, que també es coneix com a pla de Medicare Advantage. Com passa amb les SMI, els plans d’avantatges provenen de proveïdors privats. Aquests plans inclouen i reemplacen la cobertura de les parts A, B i D de Medicare, a excepció de la cura de l’hospici. La cobertura generalment inclou:
- Deductibles per a la cobertura de la part A i la part BPagaments de garantia a hospitals i cures d’hospiciCostos de l’hospital fins a uns 365 dies addicionals després de la Medicina Original —Partes A i B— s’ha esgotat la cobertura Garantia i copagació de la cobertura de la part B Garantia d’instal·lacions d’infermeria especialitzada Tres pinyes de sang per procediments mèdics80% del cost aprovat per a cobertura d’emergència en viatges estrangers
Medicare paga els premis de la part C als participants. Els plans tenen una estructura d’organització de manteniment de la salut (HMO), plans d’organització de proveïdors preferents (PPO), plans de tarifa privada per servei (PFFS) i plans especials de necessitats (SNPs). El govern federal prohibeix a les asseguradores privades vendre polítiques de Medigap a persones inscrites en Medicare Advantage. Per ser elegible, l’individu ha de viure a l’àrea de servei del pla, tenir les parts A i B de Medicare, i no tenir una malaltia renal en etapa final. Aquests plans provenen de proveïdors privats que tinguin l’aprovació del govern.
Els plans de SMI no cobreixen les despeses del metge per sobre de les despeses acceptables per Medicare i han de ser pagades pel pacient. La cobertura d’assegurança addicional per a ulleres dentals, visuals i d’ulleres, audiòfons i infermeria de treball privat generalment varia segons el proveïdor. Alguns proveïdors també poden oferir avantatges addicionals per a la cura a llarg termini i cobertures de medicaments amb recepta.
Les despeses del metge que estan per sobre de les despeses acceptables per Medicare no estan incloses pel SMI i han de ser pagades pel pacient.
Tipus de plans de Medicare
Part A
La cobertura de la part Medicare inclou atenció hospitalària, instal·lació d’infermeria especialitzada o cura de la llar d’avis, cura d’hospici i serveis de salut a domicili. Tot i això, aquest pla no cobreix tots els serveis de la llar d’avis, com ara una cura custòdia simple si tot el que el pacient necessita.
La part A la cobertura de la majoria de la gent és gratuïta, ja que van contribuir a Medicare mitjançant els seus impostos sobre la nòmina. Però qualsevol persona que presenti menys de 30 quartes parts dels impostos de Medicare ha de pagar una prima anual. Les primes s’actualitzen anualment i oscil·len entre 252 i 458 dòlars el 2020, depenent de la seva elegibilitat trimestral. Els plans SMI ajudaran a cobrir aquestes despeses sense butxaca.
Tot i que les primes poden ser gratuïtes per a la majoria dels inscrits de Medicare, hi ha algunes despeses sense butxaca que hauran de cobrir. El 2020, les deduïbles per a estades hospitalàries són de 1.408 dòlars. Això inclou els primers 60 dies per a un hospital. Els copagadors reben el tret de sortida al 61è dia, després dels pacients són responsables de 352 dòlars cada dia durant el 61è al 90è dia que passen a l’hospital.
Part B
La part B juntament amb la part A es coneix com a Medicare Original. La part B és opcional en la majoria dels casos. Ajuda a pagar l’atenció mèdica de rutina com visites al metge, equipament mèdic durador, serveis de salut a domicili, serveis ambulatoris, servei d’ambulàncies, teràpia física i moltes altres necessitats mèdiques. Les primes anuals es basen en els ingressos obtinguts els anys anteriors a la matrícula.
Igual que la cobertura de la part A, Medicare ajusta les primes i les taxes deduïbles cada any. La prima mensual estàndard per a la part B del 2020 és de 144, 60 dòlars i la deduïble anual de 198 $. Augmenten les primes per a aquells que es consideren un grup d’ingressos més alt. Els plans SMI ajudaran a cobrir aquestes despeses sense butxaca.
Part D
La cobertura de la part D proporciona beneficis sobre medicaments amb recepta per a les persones inscrites. Els costos reals d’un participant solen variar en funció de diversos factors, inclosos:
- El tipus de pla Els medicaments que fan servir La farmàcia que seleccionen
Aquests plans provenen de proveïdors privats aprovats pel govern. Qualsevol persona inscrita a la part D de Medicare no pot obtenir cobertura de medicaments amb recepta d’un pla de Medigap. Medicare actualitza els imports màxims deduïbles cada any. A partir del 2020, la prima mensual mitjana prevista per a la cobertura de la part D és de 30 dòlars. Els plans SMI ajudaran a cobrir aquestes despeses sense butxaca.
