Què és una Organització de Proveïdors Preferits (PPO)?
Una organització de proveïdors preferida (PPO) és un acord d’atenció mèdica en què professionals i instal·lacions mèdiques proporcionen serveis a clients abonats a tarifes reduïdes. Els proveïdors de serveis mèdics i sanitaris PPO s'anomenen proveïdors preferents.
Punts clau
- Els proveïdors de serveis mèdics i sanitaris PPO s'anomenen proveïdors preferents. L’elecció entre una PPO i una HMO generalment implica ponderar el desig d’aconseguir més accessibilitat als metges i serveis enfront del cost del pla. Els plans d’OPP són més complets en la seva cobertura i ofereixen una gamma més àmplia de proveïdors que els plans d’HMO, però arriben a un nivell més elevat. cost.
Com funciona una organització de proveïdors preferent (PPO)
La majoria dels plans d’assegurança mèdica es desenvolupen a través d’una organització de proveïdors preferent (PPO) o d’una organització de manteniment sanitari (HMO). Un PPO és una organització assistencial gestionada formada per professionals mèdics i instal·lacions com ara metges primaris i especialistes, hospitals i altres professionals sanitaris. Aquests professionals contracten amb el proveïdor d’assegurances per oferir serveis als participants subscrits a un preu reduït acordat. A canvi de tarifes reduïdes, les asseguradores paguen una tarifa a PPO per accedir a la xarxa de proveïdors.
Els proveïdors i els asseguradors negocien les tarifes i els horaris dels serveis. Els participants a PPO són lliures d’utilitzar els serveis de qualsevol proveïdor de la seva xarxa. L’atenció fora de xarxa està disponible, però costa més per l’assegurat. S'utilitza un calendari de tarifes raonable i acostumat per a reclamacions fora de la xarxa. Si aquestes reclamacions superen les tarifes raonables i acostumades pels serveis prestats, és possible que no s'apliqui la cobertura o, el més freqüent, l'excés de càrrega serà responsabilitat del pacient. Els subscriptors de PPO solen pagar un copagament per visita de proveïdor, o han de cobrar una franquícia abans que l’assegurança cobreixi o pagui la reclamació.
Els plans PPO solen cobrar primes més elevades perquè són més costoses d’administrar i gestionar. Tot i això, ofereixen més flexibilitat en comparació amb els plans alternatius. Les xarxes PPO són grans, amb proveïdors a moltes ciutats i estats. La flexibilitat per escollir un proveïdor o accedir a un proveïdor en situacions d’urgència proporciona valor als participants.
PPO vs. HMO
En contraposició a les PPO, els plans d’HMO requereixen que els participants rebin serveis sanitaris d’un proveïdor assignat —un metge d’atenció primària que coordini l’atenció de l’assegurat. Tots dos programes permeten a l'assegurat buscar atenció especialitzada. Tot i això, en virtut d’un pla d’HMO, el metge designat d’atenció primària ha de proporcionar una derivació a un especialista.
Els plans PPO cobren primes més elevades que les HMO per la comoditat, accessibilitat i llibertat que ofereixen els PPO, com ara una selecció més àmplia d’hospitals i metges. Els plans amb les despeses més baixes o poques, com les que tenen deduïbles baixos i copagaments baixos, tenen primes més elevades. El cost elevat de la prima es deu a que l’asseguradora absorbeix més dels costos associats. Per la seva banda, les alternatives amb primes més baixes es tradueixen en majors costos per a l’assegurat i costos més baixos per a l’assegurador.
Alguns participants afavoreixen els plans d’HMO per la seva assequibilitat, tot i que els serveis i les llibertats normalment associats als plans d’OPO sovint estan restringits.
Els plans PPO també són més complets quant a la cobertura, inclosos molts serveis que altres programes d’atenció gestionada poden excloure o pels quals cobrarien una prima addicional.
Històricament, els plans d’OPO eren l’elecció preferida entre els participants del grup empresari. Tanmateix, avui, els participants volen més opcions d’assistència sanitària gestionada. Per tant, molts grups també ofereixen plans d’HMO. Com que les primes d’HMO són menys costoses, alguns participants afavoreixen els plans d’HMO per la seva assequibilitat, tot i que els serveis i les llibertats normalment associats als plans PPO solen ser restringits.
