Si busqueu un pla de Medicare Advantage, podeu buscar comentaris sobre Clover Health. Amb Medicare Advantage, també anomenada Medicare Part C, les empreses privades contracten amb Medicare per proporcionar als clients beneficis de les parts A i B de Medicare i normalment cobertura de medicaments amb recepta mitjançant una organització de manteniment de la salut (HMO), organització de proveïdors preferida (PPO), amb tarifa privada per -servici (PFFS) o pla de compte d'estalvi mèdic (MSA) de Medicare. Clover és un PPO que ofereix un pla de baix cost Medicare Advantage on els prenedors no tenen copagament per a un metge d’atenció primària i un copago de 15 dòlars per a un especialista i on els proveïdors fora de la xarxa estan obligats a tractar-los en situacions d’emergència. També reben ajuda addicional per gestionar la seva salut de professionals infermeres i treballadors socials.
A principis d’any, els Estats Units per a Medicare i Medicaid Services, una divisió del Departament de Salut i Serveis Humans dels Estats Units, van multar Clover Health per 106.095 dòlars per diverses activitats de màrqueting enganyoses durant el període d’inscripció del pla del 2016 que es va produir a finals del 2015.
A continuació, es detalla què ofereix Clover, per què va ser multada i com es descriuen les ofertes de la companyia a la seva estratègia de màrqueting per al període de matriculació anual del 2017, que s’allarga fins al 7 de desembre de 2016.
Com es diferencien el trébol d'altres plans d'avantatge de Medicare
Clover és una startup tecnològica sanitària fundada el 2014 que està dissenyada per millorar els resultats del pacient i estalviar diners mitjançant l’anàlisi de dades. Al setembre de 2015, Clover va dir a "Fortune" que "en el primer semestre de l'any, els seus membres tenien gairebé un 50% menys d'admissions hospitalàries i un 34% menys de reingressos hospitalaris que el grup mitjà de pacients amb Medicare a les zones de Nova Jersey que serveix". Trèvol utilitza dades que ja té com a un proveïdor d’assegurances i analitza les reclamacions dels pacients i els resultats de les proves per identificar possibles problemes i fer alguna cosa per fer-los més saludables.
Si l’empresa s’adona, per exemple, que un pacient no ha omplert una medicació important recentment, un dels seus infermers practicants o treballadors socials pot contactar amb el pacient i parlar amb ell sobre què passa. Trèvol pretén estalviar diners mantenint els seus clients fora de l’hospital i gestionant millor malalties cròniques com la diabetis tipus 2, la malaltia pulmonar obstructiva crònica i la insuficiència cardíaca congestiva. Quan l’empresa estalvia diners, pot passar aquest estalvi als consumidors en forma de primes més baixes.
L’empresa promet visites d’atenció primària gratuïta, sense referències necessàries per veure un especialista, més opcions en metges, cobertura de la recepta i recepció de visió i membres del gimnàs. Afirma que els clients disposaran d’un equip d’atenció personal que inclou infermers, assistents mèdics i altres que els visitaran a casa per consultar-los entre visites al metge. Els representants d’atenció al client estan disponibles per ajudar els clients a triar el metge adequat, programar cites i transportar segurament a aquestes cites.
El mercat objectiu de Trèvol és el de gent gran i de baixos ingressos. Per al 2017, els plans de Clover només estan disponibles a nou comtats de Nova Jersey: Bergen, Monmouth, Essex, Mercer, Somerset, Union, Passaic, Hudson i Atlantic.
Per què es va clavar el trébol?
La multa de Trèvol dels Centres de Serveis per a Medicare i Medicaid dels Estats Units (CMS) es basa en diverses coses:
- al·legir falsament que els proveïdors i instal·lacions fora de xarxa que participen en Medicare estarien obligats a acceptar els clients de Clover, inclosos al seu lloc web tota la informació necessària per prendre una decisió informada sobre les seves opcions de Medicare que no poden corregir declaracions enganyoses després de diverses notificacions de CMS i afirmant falsament a CMS que havia fet tots els canvis requerits, que CMS va descobrir durant una operació de comprador secret
Segons CMS, Clover no va corregir els problemes fins després de finalitzar el període d’inscripció oberta, i CMS va rebre nombroses queixes al gener i febrer de clients que se’ls va denegar els beneficis fora de la xarxa que Clover els havia promès. CMS va oferir als clients que es queixaven l'oportunitat de inscriure's en un pla diferent.
CMS també va encarregar a Clover que no notifiqués els clients quan sortien del lloc web de Clover per anar a un lloc web extern, i que els clients potencialment podrien enganyar sobre la font d'un premi que la companyia va rebre.
"Cada pacient de Medicare representa 10 milions de dòlars d'ingressos premium i, per tant, cada comtat que ingressa Clover és una oportunitat de ingressos de 100 milions de dòlars, una xifra tan impressionant que avui té pocs paral·lels (per exemple, Apple, Exxon, AT&T, Verizon)", escriu Abhas Gupta, un capitalista de risc la companyia de la qual, Wildcat Venture Partners, va proporcionar finançament de la Sèrie B a Clover.
Ha canviat el màrqueting de Clover?
A partir d’un examen exhaustiu del lloc web de l’empresa, Clover sembla haver corregit els problemes identificats per CMS l’any passat. La companyia té diverses declaracions a la part inferior de cada pàgina, una de les quals afirma: "Els proveïdors fora de xarxa / no contractats no tenen cap obligació de tractar els membres de Trèvol, excepte en situacions d'emergència." Aquesta mateixa declaració apareix a Clover 2017 documents de descripció del pla. Aquests documents estan redactats en anglès i contenen gràfics útils que mostren les característiques clau de cada pla.
Quan els consumidors facin clic en els enllaços del lloc web de Clover que es dirigeixen a altres llocs, veuran una finestra emergent que diu: “Ara sortiu del lloc web de Clover Health. La informació que accedireu la proporciona una altra organització o venedor. Si no teniu intenció d'abandonar el nostre lloc, feu clic a Cancel·la."
A més, el lloc web de Clover ara diu que el premi que la companyia va rebre de HealthMetrix per "Excel·lència en el valor dels beneficis de Medicare" el 2015 no està avalat per Medicare.
La companyia acull nombrosos esdeveniments de màrqueting a Nova Jersey per guanyar clients. Sense assistir en persona a aquests esdeveniments de màrqueting, no sabem el que els representants de l'empresa expliquen als clients potencials sobre els seus beneficis per al 2017. El que podem examinar són els materials impresos disponibles al lloc web de Clover que descriuen els avantatges del pla i s’instrueixen als agents d’assegurança mèdica sobre com comercialitzar els plans de Clover.
Potser l’evidència més convincent de l’aparent compromís de Clover amb el màrqueting honest és una carta de l’oficial de compliment de l’empresa als corredors que venen assegurança mèdica Clover. Comenta que Clover ha implementat nous procediments per protegir els membres i complir les normes CMS. Aquests inclouen un programa de compres secrets realitzat per una empresa independent per assegurar-se que els agents representen Clover amb precisió en les vendes als consumidors; fer el seguiment de la tendència dels clients d’un agent que es donen de baixa en la seva assegurança Clover, cosa que podria indicar que aquells clients no entenien per a què s’inscrivien; i investigació de queixes dels consumidors a CMS.
Una de les declaracions de la pàgina de "trobar un proveïdor" que pugui confondre els consumidors és: "Els plans de trosseig són PPO, cosa que significa que estàs obligat a veure els metges de Medicare dins i fora de la nostra xarxa de metges per a serveis mèdicament necessaris. I si el metge estigui o no a la nostra xarxa, pagaràs el mateix cost baix. ”Si es tracta dels fulletons que descriuen els beneficis de cada pla, és cert que els membres del Trèvol paguen el mateix preu, tant si veuen una xarxa com si no. proveïdor de xarxa Però, com ja vam observar anteriorment, els consumidors podrien confondre's pel fet que els proveïdors fora de la xarxa no estan obligats a tractar-los, excepte en situacions d'emergència, i que pot ser que necessitin una determinació del servei prèvia de Trèvol abans de veure una proveïdor fora de xarxa per assegurar-se que Clover pagarà per això. Aquesta informació apareix en lletra petita a la part inferior de la pàgina. Es podria explicar més clarament a la part superior de la pàgina.
Els consumidors també podrien tenir dificultats per localitzar la pàgina al lloc web de Clover que explica aquestes normes de cobertura fora de xarxa. És possible que no es trobin amb una navegació casual. És accessible des d'un enllaç situat a la part inferior de la pàgina del document del pla de membres, que conté una llista d'uns 20 elements. La pàgina explica:
"La llei no exigeix als proveïdors fora de xarxa acceptar els membres de Trèvol. Correspon al proveïdor fora de xarxa decidir si veuran els membres de Trèvol o no. Ens complau contactar amb proveïdors fora de la xarxa per informar-los dels avantatges d’acceptar membres de Trèvol, però no podem garantir que t’acceptaran com a pacient.
"Si visiteu proveïdors fora de la xarxa, Clover cobrirà qualsevol servei o procediment sempre que sigui mèdicament necessari i estigui cobert per les parts A o B de Medicare o sigui un benefici addicional que ofereix el nostre pla. "Medicament necessaris" significa que els serveis, subministraments o fàrmacs són necessaris per a la prevenció, el diagnòstic o el tractament de la seva condició mèdica, que compleixin tots els estàndards acceptats de la pràctica mèdica. Podeu contactar amb nosaltres amb antelació de qualsevol servei o procediment per confirmar que estarà cobert pel nostre pla trucant al 1-844-811-8899 (TTY 711) de 8:00 a 20:00 EST, 7 dies / setmana.
"Si us avançeu amb un servei o procediment que no sigui medicament necessari amb un proveïdor fora de xarxa, us fareu responsable del seu cost complet".
Per atendre millor els consumidors, aquesta informació, que és més exhaustiva que les exempcions de responsabilitat a tot el lloc web i en els documents de descripció del pla, es podria incloure o enllaçar de manera destacada des d'altres pàgines web rellevants i incloure-la als documents de descripció del pla. Les millors publicacions ajudaran els consumidors, protegeixen la reputació de Clover i mantindran la companyia sense problemes amb CMS.
La línia de fons
És possible que no sabem amb certesa si Clover ha deixat d’iniciar-se en pràctiques de màrqueting potencialment enganyoses fins a principis de l’any vinent, quan podrem esbrinar si CMS rep queixes sobre l’empresa després que els clients comencin a utilitzar els seus beneficis el 2017. Basat en el que podem indicar al material en línia actual de la companyia, Clover sembla haver realitzat tots els canvis sol·licitats per CMS l'any passat. Però encara queda marge de millora per assegurar-se que els clients i clients potencials entenguin plenament els seus beneficis fora de la xarxa.
Per obtenir més informació, vegeu Com triar el millor pla d’ advantatge de Medicare i les trastorns dels plans d’avantatge de Medicare .
