Taula de continguts
- Medicare: el full de ruta
- Serveis Normalment no coberts
- Quin és el vostre recurs?
- Altres trampes d’assegurances
- La línia de fons
Navegar per la cobertura de l’assegurança mèdica és una tasca monumental. Els consumidors generalment no tenen res en dir en quins serveis es presten, quins serveis estan coberts i quant seran els últims responsables de pagar. No és rar que un metge sol·liciti un servei, el pacient segueix les ordres del metge, l'assegurança només paga una part o cap, i el pacient es queda amb la bossa i la factura.
Altres escenaris habituals: un pacient truca al metge per demanar-li el preu d’una prova o tractament determinat, només se li diu el preu. O un participant del pla truca a la seva asseguradora mèdica per demanar la taxa habitual per a un servei, per determinar la quantitat que es cobrirà, només se li diu que "depèn". Ningú entraria a la botiga d’electrònica local i no compraria un televisor sense que se’ls digués el preu, però a l’atenció mèdica, bàsicament, és el que s’espera que facin els pacients.
Per ser justos, les companyies d’assegurança mèdica, conegudes tradicionalment com a porters de l’assistència sanitària, ho han reconegut i en els darrers anys han intentat millorar la transparència dels preus. Malgrat aquests esforços, hi ha molts entrebancs associats a la cobertura de l’assegurança mèdica. L’aprenentatge de com navegar per aquestes coses hauria de suposar un consum sanitari més educat. A continuació, es detallen els serveis que la majoria d’asseguradors rebutgen i una informació sobre com es poden cobrir coses que inicialment poden ser denegades.
Punts clau
- L’assegurança mèdica generalment cobreix la majoria de visites al metge i a l’hospital, medicaments amb recepta mèdica, assistència de benestar i dispositius mèdics. La majoria de les assegurances de salut no cobriran procediments electius ni cosmètics, tractaments de bellesa, consum de drogues fora d’etiqueta o noves tecnologies. denegat, els prenedors poden recórrer a excepcions o bonificacions en funció de la situació i el pronòstic de la persona.
Medicare: el full de ruta
Medicare proporciona els coneixements sobre els beneficis coberts per als consumidors. El sistema Medicare és un sistema d’assegurança mèdica administratiu federal que es concedeix principalment a ciutadans nord-americans de 65 anys o més. En general, la base per a tot el disseny del benefici d’assegurança mèdica és el sistema Medicare. Molts plans comercials d’assegurança mèdica modelen beneficis bàsics després d’aquests beneficis concedits als beneficiaris de Medicare.
El focus es centra en la salut i el benestar en lloc de la malaltia; Els exàmens físics anuals no estan totalment coberts per Medicare i el tractament per a malalties greus també solen requerir un copagament o un pagament de coassegurança. Després que el disseny del pla bàsic s'hagi definit per a una assegurança mèdica comercial, s'afegeixen altres avantatges en funció dels requisits del patrocinador del pla, per exemple, un empresari.
Per entendre els fonaments bàsics del pla Medicare, podeu visitar el seu lloc web. Medicare no és un sistema “d’adopció precoç”; per tant, la majoria de les noves tecnologies normalment no estan totalment cobertes, o no estan cobertes tan fortament com altres tecnologies més provades en temps. Un exemple són els stents que eluquen els medicaments i els stents de metall nu en procediments cardíacs o les substitucions de maluc ceràmic enfront dels metàl·lics tradicionals. És molt més fàcil obtenir cobertura per a procediments provats que no pas aquells que es podrien considerar "procediments de prova". De la mateixa manera, les proves de laboratori cobertes sovint estan retardant la tecnologia més nova; un exemple és la prova pap ThinPrep.
Serveis Normalment no coberts
Tot i que cada pla de beneficis és diferent, depenent de les necessitats del patrocinador i depenent de les regulacions estatals (cada estat té el seu propi comissari d’assegurances), hi ha serveis que normalment no estan coberts per la majoria de plans d’assegurança mèdica.
Procediments cosmètics
Molts serveis que milloren l’aspecte exterior d’algú, com la cirurgia plàstica i alguns procediments dermatològics, sovint no estan inclosos en els plans típics. Curiosament, perquè els consumidors opten per aquests procediments, hi ha una gran transparència de preus. Un consumidor que desitgi depilació làser pot trucar a qualsevol nombre de proveïdors i cadascun podrà cotitzar immediatament un preu.
Tractaments de fertilitat
Aquests costos no estan coberts per l’assegurança mèdica, tot i que les asseguradores sanitàries han de pagar totes les proves necessàries per fer un diagnòstic d’infertilitat. Tot i això, aquesta és una de les àrees de tractament que es diferencien entre els estats.
Receptes fora d’etiqueta
Els medicaments amb recepta es posen a prova i s’aproven per a trastorns específics, com ara malalties autoimmunes. De vegades, aquests medicaments poden ser prescrits per a trastorns que no figuren a la "etiqueta". En alguns casos, la companyia d’assegurances pot rebutjar el pagament d’aquests usos fora d’etiqueta.
Noves tecnologies en productes o serveis
El fet de cobrir aquests costos sol ocórrer lentament, sobretot si la tecnologia no demostra un benefici addicional per als costos augmentats. Les empreses mèdiques tenen l’encàrrec de demostrar que un nou medicament, producte o test proporciona un benefici mesurable per al consumidor, de manera que el cost millorarà les taxes de mortalitat o morbiditat (bàsicament, salvarà vides o reduirà la mala salut). Com que Medicare no és un adolescent precoç de la nova tecnologia, generalment els altres plans d’assegurança segueixen el mateix procés i esperen més dades abans d’incloure-los en els beneficis coberts.
Quin és el vostre recurs?
Tot i que hi ha serveis no habitualment coberts, hi ha "casos especials" en què les companyies d'assegurances fan excepcions i cobreixen aquests serveis. No obstant això, en molts casos en què els serveis no estan coberts, hi ha diversos altres accions que els consumidors poden emprendre.
Obteniu cobertura per a les noves tecnologies
En els casos en què una nova tecnologia ofereix avantatges addicionals davant la tecnologia més antiga, els consumidors intenten diverses coses per aconseguir que la companyia d’assegurances pagui. Moltes companyies d’assegurances exigeixen que els metges “demostrin” per què el procediment o producte més costós és més beneficiós. A més, una companyia d’assegurances pot pagar un import específic per a un procediment i el pacient pot pagar la diferència per obtenir la nova tecnologia, és a dir, hi ha cobertura parcial. El primer pas d’aquest procés és discutir la cobertura amb la companyia d’assegurances, determinar què cobrirà i tenir un acord amb el metge pel cost total i què haurà de pagar per vosaltres.
Obteniu cobertura per a nous medicaments
Molts medicaments o serveis nous introduïts al mercat se sotmeten a proves per provar beneficis o usos addicionals. Els consumidors poden intentar entrar en una de les proves i obtenir el servei o producte com a part de la prova. Tot i això, tot i que cada assaig està dissenyat de manera diferent, molts tenen un grup de participants que reben un "placebo" un tractament fals, de manera que no se't garanteix el medicament ni el servei. El metge hauria de ser capaç d’ajudar-vos a conèixer qualsevol assaig disponible, ja que l’Administració d’Aliments i Medicaments (FDA) requereix la llista d’assaigs medicaments.
Compra un motorista d’assegurances
Les companyies d’assegurança mèdica ofereixen l’assegurança d’adquirir un genet, una característica de pòlissa afegida, per a un benefici cobert específic. Tot i això, aquests ciclistes poden ser costosos i és possible que no estiguin disponibles per a la compra per a tots els tractaments.
Reclamar una denegació
Les persones cobertes poden contestar una denegació per part d’una companyia d’assegurances. Cada companyia d’assegurança ha d’aportar a l’assegurat el procediment requerit per recórrer. A més, si el procés d’apel·lació dóna lloc a una altra denegació, el consumidor assegurat pot recórrer al comissari d’assegurances estatal per a una revisió del cas. El procés pot ser una mica llarg, però sovint és sense cost per a l’assegurat.
Els plans d’atenció gestionada tenen regles sobre l’ús de l’atenció dins de la xarxa o fora de la xarxa que s’ha de seguir per tal de garantir que es cobreixin els serveis.
Altres trampes d’assegurances
Alguns consultoris ajudaran els consumidors a navegar pel laberint de les assegurances per determinar la cobertura. Tanmateix, com a consumidor, sempre és aconsellable parlar directament amb la companyia d’assegurances per validar que es cobreix un procediment. Frustrativament, les companyies d’assegurances a vegades rebutjaran parlar amb un membre assegurat i parlar només amb el consultori d’un metge. Però la persistència generalment dóna els seus fruits.
Hi ha molts altres entrebancs de la cobertura de les assegurances que han de tenir coneixement els consumidors. Alguns dels més comuns són:
- Pre-aprovació: Molts plans d’assegurança requereixen l’aprovació prèvia o l’autorització prèvia per a determinats serveis assistencials, com ara cirurgies o estades hospitalàries. Vostè o el seu metge han de contactar amb l’asseguradora abans de rebre atenció per obtenir autorització; si no ho fa, el servei no pot estar cobert per la vostra assegurança. A la xarxa contra fora de la xarxa: molts plans d’assegurances, com ara organitzacions de manteniment sanitari (HMOs), estan dissenyats amb metges i instal·lacions a la xarxa. Aquests proveïdors a la xarxa solen tenir un contracte negociat amb la companyia d’assegurances per pagar un preu acordat per a diversos serveis. També és important garantir que cobreixin tots els components d’un procediment. Comproveu, per exemple, que no només un cirurgià i l’hospital estan a la xarxa, sinó també l’anestesiòleg. I assegureu-vos que s’envies proves a un laboratori a la xarxa o preferit. Costos dels medicaments amb recepta : El cost i la cobertura dels medicaments amb recepta varien, segons el formulari d'un pla. El formulari, que es troba normalment al lloc web de l’asseguradora de salut, detalla els medicaments més barats a través del seu estat (els preus van des de la capa 1 fins al nivell 3 i, de vegades, el nivell 4), els substituts o les versions genèriques dels medicaments. A més, alguns medicaments especials, com ara medicaments injectables, poden requerir una aprovació prèvia addicional abans que una companyia d’assegurances els pagui.
La línia de fons
Comprendre i treballar segons les directrius de l’assegurança mèdica és complex. Moltes empreses proporcionen als membres l'accés a una gran quantitat d'informació en llocs web segurs. Aquesta informació pot ajudar els membres a seleccionar un metge o un centre, revisar el formulari del medicament i aprendre altra informació clau. Però entendre què és un benefici cobert, tenir una discussió en directe amb un representant d’assegurança és el millor curs d’acció. Com que els percentatges més elevats dels costos sanitaris s’estan aplicant als membres del pla d’assegurances, cada vegada més els membres de la decisió de "comprar" també els hauran de prendre.
