Què és l’assegurança mèdica?
L’assegurança mèdica és un tipus de cobertura d’assegurança que paga per les despeses mèdiques, quirúrgiques i, de vegades, dentals que incorre en l’assegurat. L’assegurança mèdica pot reemborsar l’assegurat per les despeses ocasionades per malaltia o lesió o pagar directament a l’assistent. Sovint s'inclou en els paquets de beneficis per a l'ocupació com a mitjà per atraure els empleats de qualitat, amb les primes parcialment cobertes per l'empresari, però sovint també es dedueixen de les quotes de treball. El cost de les primes d’assegurança mèdica és deduïble per al pagador i les prestacions rebudes estan exemptes d’impostos.
Punts clau
- L’assegurança mèdica és un tipus de cobertura d’assegurança que paga les despeses mèdiques i quirúrgiques a càrrec de l’assegurat. L’elecció d’un pla d’assegurança mèdica pot ser complicat a causa de les regles del pla sobre serveis dins i fora de la xarxa, deduïbles, copagaments i mésA partir del 2010, la Llei d’atenció a preu assequible ha prohibit a les companyies d’assegurances negar la cobertura a pacients amb condicions preexistents i ha permès als nens romandre en el pla d’assegurança dels pares fins als 26 anys. Mèdicare i el Programa d’assegurança mèdica infantil. (CHIP) són dos plans d’assegurança mèdica pública que s’adrecen respectivament a persones grans i nens. Medicare també atén a persones amb certes discapacitats.
Com funciona l'assegurança mèdica
L’assegurança mèdica pot resultar complicat de navegar. Els plans d’assegurança d’atenció gestionada requereixen que els asseguradors rebin atenció d’una xarxa de proveïdors sanitaris designats per obtenir el màxim nivell de cobertura. Si els pacients busquen atenció fora de la xarxa, hauran de pagar un percentatge més elevat del cost. En alguns casos, la companyia d'assegurances pot fins i tot rebutjar el pagament directament per serveis obtinguts fora de la xarxa.
Molts plans d’atenció gestionada —per exemple, organitzacions de manteniment de la salut (HMOs) i plans de serveis (POS) - requereixen que els pacients trien un metge d’atenció primària que supervisi l’atenció del pacient, fa recomanacions sobre el tractament i proporciona derivacions a especialistes mèdics.. Per contra, les organitzacions de proveïdors preferents (PPO), per contra, no requereixen derivacions, però tenen tarifes més baixes per utilitzar professionals i serveis a la xarxa.
Les companyies d’assegurances també poden denegar cobertura de determinats serveis que es van obtenir sense preautorització. A més, les asseguradores poden rebutjar el pagament dels medicaments de marca pròpia si hi ha disponible una versió genèrica o una medicació comparable a un cost inferior. Totes aquestes normes s’han d’indicar al material que proporciona la companyia d’assegurances i s’han de revisar minuciosament. Val la pena consultar directament amb els empresaris o l’empresa abans d’incórrer a una despesa important.
Cada cop més, els plans d’assegurança mèdica també tenen copagacions, que són taxes fixades que els abonats del pla han de pagar per serveis com visites al metge i medicaments amb recepta mèdica; deduïbles que s'han de cobrar abans que l'assegurança mèdica cobrirà o pagui una reclamació; i la coassegurança, un percentatge dels costos assistencials que l’assegurat haurà de pagar fins i tot després d’haver cobrat el seu deduïble (i abans d’assolir el seu màxim de butxaca per un període determinat).
Els plans d’assegurança amb costos més elevats de butxaca generalment tenen primes mensuals més petites que les planes amb franquícies baixes. A l'hora de comprar els plans, els individus han de ponderar els avantatges d'un menor cost mensual davant el risc potencial de grans despeses fora de butxaca en cas de malaltia o accident important.
Un tipus d’assegurança mèdica cada cop més popular és un pla de salut de gran deducció (HDHP) que, el 2020, ha de tenir deduïbles per mandats per l’IRS d’almenys 1.400 dòlars per a una persona o 2.800 dòlars per a una família i màxims fora de butxaca. 6.900 dòlars per a una persona / 13.800 dòlars per a una família. Aquests plans tenen primes inferiors a un pla d’assegurança mèdica equivalent amb menys deduïble. Un altre avantatge: si en teniu, podreu obrir —i contribuir amb ingressos abans de l’impost— a un compte d’estalvi sanitari que es pot utilitzar per pagar despeses mèdiques qualificades.
A més de l’assegurança mèdica, les persones malaltes que tinguin el requisit poden obtenir ajuda de diversos productes auxiliars disponibles al mercat. Aquests inclouen l’assegurança d’invalidesa, l’assegurança de malaltia crítica (catastròfica) i l’assegurança d’atenció a llarg termini (LTC).
Consideracions especials
El 2010, el president Barack Obama va signar la Llei de protecció al pacient i cura assequible (ACA). Va prohibir a les companyies d’assegurances negar cobertura a pacients amb condicions preexistents i va permetre que els nens quedessin en el pla d’assegurança dels pares fins als 26 anys. Als estats participants, l’acte també va ampliar Medicaid, un programa governamental que proporciona atenció mèdica. per a persones amb rendes molt baixes. A més d’aquests canvis, l’ACA va establir el Mercat federal d’assistència sanitària.
The Marketplace ajuda els particulars i les empreses a comprar plans d’assegurances de qualitat a preus assequibles. Les persones amb ingressos baixos que s’inscriguin a l’assegurança a través del Marketplace poden optar a subvencions per contribuir a disminuir els costos. L'assegurança disponible a través del Mercat de l'ACA té una legislació obligatòria per cobrir 10 beneficis essencials per a la salut. A través del lloc web HealthCare.gov, els compradors poden trobar el mercat al seu estat.
Canvis en la Llei d'atenció assequible
Sota l’ACA, els nord-americans havien de portar una assegurança mèdica que compleixi els estàndards mínims designats federalment o fer front a una pena fiscal, però el Congrés va eliminar aquesta pena el desembre de 2017. Una sentència del Tribunal Suprem el 2012 va anul·lar una disposició de l’ACA que exigia als estats ampliar Medicaid l'elegibilitat com a condició per rebre el finançament federal de Medicaid i diversos estats van optar per rebutjar l'expansió. Aquests canvis, entre d'altres, han provocat una caiguda del nombre de persones inscrites al mercat de l'ACA des d'un pic de 17, 4 milions el 2015, fins als 13, 8 milions el 2018.
Medicare i CHIP
Dos plans d’assegurança mèdica pública, Medicare i el Programa d’assegurança mèdica infantil (CHIP), s’adrecen respectivament a persones grans i nens. Medicare, que està disponible per a majors de 65 anys, també serveix a persones amb certes discapacitats. El pla CHIP té límits d’ingressos i cobreix els nadons i nens fins als 18 anys.
