Medicare és el programa nacional d’assegurança mèdica per a ciutadans dels Estats Units de 65 anys o més i per a persones amb discapacitats qualificades. La cobertura del programa pot resultar confusa i, si es calcula malament, és molt costosa., aclarirem algunes idees errònies habituals sobre Medicare, així com les normes d’elegibilitat.
Punts clau
- Medicare, que és el programa d’assegurança mèdica per a ciutadans nord-americans de 65 anys o més, pot ser confús i, si es calcula malament, molt costós.La part A de Medicare cobreix els costos associats a les estades a instal·lacions mèdiques, mentre que la part B paga altres coses com els resultats del laboratori, visites al metge i alguns equips mèdics. La part C de Medicare també es coneix com Medicare Advantage i s’ofereix a través d’empreses d’assegurances mèdiques privades. Els beneficis de medicaments de la recepció estan coberts per la part D de Medicare, que és opcional. En general, la cobertura de Medicare de cures de llarga durada és limitat, però paga estades curtes si es compleixen certes condicions.
Medicare 101
El 1965, el president Lyndon Johnson va signar el programa Medicare original en dret. El programa originalment oferia dues porcions:
- Part A: Assegurança hospitalàriaPart B: Assegurança mèdica
La part A de Medicare cobreix una gran part dels costos relacionats amb l’hospital per a persones elegibles majors de 65 anys i només inclou l’assistència mèdica necessària i qualificada. Inclou estades hospitalàries, hospicis i instal·lacions d’infermeria especialitzada. Les persones no elegibles per cobrir en funció de la renda poden participar al programa si paguen una quota mensual.
La part B de Medicare és opcional i paga una part de l'assistència mèdica no hospitalària, com ara visites al metge i altres serveis ambulatoris. Hi ha una quota mensual per aquest programa. La cobertura de la part B també està subjecta a diversos deduïbles i copagaments.
El programa Medicare continua complint el seu paper original, però es va ampliar el 1997 i es va perfeccionar el 1999 per incloure:
- Part C: Avantatge de Medicare
Medicare Part C ofereix als participants elegibles l’oportunitat d’inscriure’s en plans privats d’assistència sanitària i rebre tots els serveis de Medicare, incloses la part A i la part B, d’un proveïdor privat. També conegut com Medicare Advantage, funciona com la cobertura assistencial proporcionada per la majoria dels empresaris. Hi ha disponible un menú que ofereix diverses opcions de cobertura, copagaments i costos mensuals. El proveïdor privat també cobreix els serveis no proporcionats per les parts A i B. La part C està disponible a la majoria d’àrees i proporciona una forma convenient de rebre serveis mèdics.
El 2006, Medicare es va ampliar de nou per oferir:
- Part D: Cobertura de medicaments amb recepta
Medicare Part D és un programa d’assegurança opcional que cobra una quota mensual a canvi de la cobertura de medicaments amb recepta. El cost mensual varia àmpliament segons les opcions de cobertura que trieu. Igual que els plans sanitaris proveïts per l'empresari, la part D celebra una sessió de matrícula oberta del 15 de novembre al 31 de desembre de cada any, període durant el qual els participants al programa poden triar canviar les seves opcions de cobertura.
Si bé la part D és un programa voluntari, els destinataris de Medicare han de revisar seriosament les seves necessitats sanitàries immediatament després de l’elecció, ja que el cost de la part D augmenta cada any per a les persones que opten per no participar immediatament després de l’elecció.
Tot i que la cobertura de medicaments amb recepta és especialment important per a molts majors d’edat avançada i la part D ajuda, el programa ha tingut grans crítiques. Moltes persones consideren que la varietat d’opcions de cobertura i preus és especialment confusa.
Els participants a la part A i B de Medicare poden triar participar en la part C i / o la part D, o poden optar per adquirir una assegurança addicional a un transportista privat. Aquesta assegurança complementària, anomenada cobertura Medigap, paga les despeses que no estan cobertes per Medicare. Els participants de la part C no necessiten adquirir cobertura Medigap, ja que la part C els permet seleccionar la cobertura mèdica que s'adapti a les necessitats més importants.
Medicare i cures a llarg termini
El programa Medicare està dissenyat per proporcionar atenció mèdica, no en el cost de l’atenció a llarg termini (LTC). Per tant, la cobertura de Medicare per a necessitats a llarg termini és extremadament limitada, però inclourà estades curtes en algunes situacions. Concretament, suposant que califiqueu, Medicare podrà pagar fins al 100% dels vostres costos en una residència d’avis per als primers 20 dies en un període de prestacions. Un cop passats 20 dies, pagueu una quantitat elevada de coassegurança durant els dies 21 a 100 per cada període de prestació.
Per tal que Medicare pugui pagar els vostres costos de LTC, heu de complir tres criteris:
- Norma de 72 hores: heu d’haver estat hospitalitzat com a mínim durant tres dies complets i tres nits completes. Moltes estades a l’hospital són de tres dies i dues nits. Per exemple, podríeu anar a substituir el maluc el dilluns al matí i sortir dimecres a la tarda. Necessitat mèdica: la vostra atenció ha de complir els requisits següents: Ha de ser mèdicament necessària. Ha de ser una atenció que només es pugui donar a la residència d’avis, en la majoria dels casos, per personal qualificat. Ha de derivar de la condició per a la qual va ser hospitalitzat.. Llocs on es pot donar atenció: en gairebé tots els casos, els pacients que surten d’un hospital van directament a una residència d’avis per obtenir més cura.
Hi ha una diferència entre l'atenció especialitzada i la necessària mèdica, en lloc de la de custòdia, que no és mèdica com banyar-se i menjar. El problema vital és determinar si necessiteu ajuda per a activitats de vida diària (ADL) i atenció custòdia. Els ancians que necessiten assistència per a cures de custòdia i ADL, i que esgoten els seus recursos o tenen ingressos baixos, solen ser coberts per Medicare i Medicaid.
Medicare no paga les despeses d'estades en un centre d'infermeria especialitzat després del dia 100.
Amb algunes excepcions, Medicare paga les cures mèdiques necessàries en un centre de residències d’avis. Si necessiteu salut domèstica o una atenció especialitzada, Medicare pot pagar perquè un cuidador vingui a casa vostra per adaptar-se a les vostres necessitats. Una altra excepció és la cura de final de vida o l’hospici. Els nivells i les ubicacions exactes per rebre atenció especialitzada varien d’estat a estat .
En definitiva, Medicare no està dissenyat per proporcionar assistència amb ADL ni per proporcionar assistència i ajuda per mantenir-lo a casa o en un centre de vida assistit. La prestació de fons per a l'atenció a llarg termini sol ser el paper de l'assegurança de Medicaid i LTC.
La línia de fons
Les regles i regulacions sobre Medicare poden ser difícils d’entendre, sobretot quan es tracta d’ajudar amb ADLs o necessitar assistència mèdica. No entendre la diferència us pot costar molt o a la vostra família. La Medicare pot costar més i proporcionar menys cobertura i beneficis del que haguéssim pensat. Invertir temps i energia en determinar la millor combinació d’opcions de cobertura us pot ajudar a evitar sorpreses desagradables i cares.
